FDA 的96%评审通过率还是太保守?
8月27日讯 【新闻事件】：较近麻省理工的两位医生Vahid Montazerhodjat和Andrew Lo发表文章讨论FDA批准新药是太保守还是太激进。他们用统计学方法根据疾病负担分析现有政策对假阳性、假阴性的要求是否合理。他们认为现在FDA对多数药物的审批标准过高，但对有些相对良性疾病药物批准有点过于放纵。
【药源解析】： 理论上药物批准的标准是利大于弊，但如何定义收益以及如何应对不确定性很困难。当然批准不可靠的药物病人可能不能受益，甚至受到伤害。但对于有些疾病延迟批准证据不完善但有一定可能有效的新药同样对病人不利，因为疾病会恶化或痛苦会增加。所以关键是如何评价疾病负担和能容忍的新药疗效不确定程度。这正是这篇文章的议题。比如现在一般药物的标准是允许2.5%的假阳性率，但对于胰腺癌这样的恶性又无有效药物的疾病这个标准过高。根据作者对胰腺癌恶性程度的估计，他们认为假阳性率28%即可接受，即一个新药如果有72%可能显示比标准疗法优越即可上市。但对于已有一些有效药物而且相对良性的疾病2.5%假阳性率可能还太高。比如前列腺癌药物只应该允许1.2%的假阳性率。但这是少数情况。多数时候FDA过于保守。
我们知道证据并非免费。事实上现在的新药疗效和安全性证据十分昂贵，这是药价高居不下的根本原因。如果对严重疾病药物放宽标准，不仅可以加快新药的上市，而且可以降低开发成本。当然代价是这些药物有更大可能无效或有害。即使按照现在的“保守”标准，也有很多人质疑新药是否令患者受益，比如去年有人指出75%的抗癌新药无生存数据，那病人花钱买的是什么?一旦出现Vioxx这样的事件，FDA立即受到多方攻击。 FDA如果不批准有疑问的新药则不会出现这类尴尬局面，所以FDA作为官僚机构应该说是有天然避免假阳性的倾向。但正如作者所言，过高审批标准同样伤害病人。假阳性药物可以在上市后的继续研究中被发现而撤市，但假阴性药物则永远不可能让患者收益。
当然这些道理谁都懂，FDA对于罕见病药物的审批标准明显低于糖尿病药物，所以也在执行因药制宜。我认为多数情况下医生组在投票时已经考虑到疾病负担和标准疗法。大众在抱怨药价过高时应该意识到相当部分的药价是药品疗效和安全性“保险费”。你买一手机要500块钱，但你要买2年内不能出现任何故障的同款手机可能就得花600块钱。所以如果病人能根据疾病严重程度承担一部分风险，药价会有相应下降。如果一出事就骂或者起诉FDA那只会迫使FDA继续保守，较终受害的还是患者。
FDA较近频繁躺着中枪。先是福布斯的Matthew Herper统计了较近7年的审批通过率，认为FDA几乎不拒绝任何药物的上市申请，新分子药物通过率高达96%。接着美国制药行业组织PhARMA撰文称大众不要以为这么高的审批率是因为做药容易或FDA不作为。Herper马上说这事儿他全懂，并列举了9个原因解释为什么现在审批成功率这么高。今天的这篇文章似乎在说FDA的96%评审通过率还是太保守。如果FDA同意这个观点并改变政策，新药的上市数目会有很大幅度增加。
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